東莞參保后什么時候計算醫療待遇?

時間:2018/11/15 9:49:01 來源:保險資訊網

東莞參保后什么時候計算醫療待遇?
東莞市將調整社會醫療保險待遇標準。

  記者從昨日召開的東莞市社保待遇政策調整新聞發布會上了解到,基本醫療保險年度最高支付限額將實行動態調整機制,從30萬元調整為東莞市上年度全市職工年平均工資的8倍,每年7月根據當年市統計部門公布的數據進行調整。今年7月1日起,連續參保繳費滿3年以上的參保人,基本醫療費用最高支付限額為369936元,比目前增加約7萬元。


  調整1

  基本醫保年度最高支付限額實行動態調整機制

  目前,東莞基本醫療保險年度最高支付限額為30萬元,而調整后,基本醫療保險年度最高支付限額實行了動態調整機制。

  據市社保局相關負責人介紹,從7月1日起,參保人連續參保繳費滿3年以上的,社會基本醫療保險基金累計支付每年度內因疾病發生的住院及特定門診基本醫療費用最高支付限額,調整為東莞市上年度全市職工年平均工資8倍,每年七月根據當年本市統計部門公布的數據調整。基本醫療保險基金累計支付參保人因疾病發生的住院及特定門診醫療費用,不超過參保期內最高支付限額。

  日前,市統計部門公布的2016年度全市職工年平均工資為46242元。也就是說,從今年7月1日起,連續參保繳費滿3年以上的參保人,每年度內發生的基本醫療費用最高支付限額即為369936元,比調整前增加約7萬元。

  參保期內最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定。其中,連續參保繳費未滿3年的最高支付限額維持不變。

  調整2

  住院基本醫療費用劃分從4段調為3段

  本次醫療保險待遇標準調整對住院基本醫療費用分段及支付比例進行了重新劃分,從以5萬元為單位將基本醫療費用劃分四段,調整為以8萬元為單位劃分三段,基金支付比例從費用低到高仍分別為95%、75%、55%。

  同時,補充醫療保險對住院基本醫療費用分段補助比例也相應進行調整。每次住院發生的起付標準以上部分的基本醫療費用,按以下分段比例計算,在最高支付限額以內支付:

  在一級定點醫療機構住院的,基本醫療費用不足或等于8萬元的,基本醫療保險基金按95%支付;8萬元以上的,不足或等于16萬元的,基本醫療保險基金按75%支付(補充醫療保險基金補助20%);16萬元以上的,基本醫療保險基金按55%支付(補充醫療保險基金補助30%)。符合享受退休基本醫療保險待遇的人員,上述各段支付比例增加5個百分點。

  在二級定點醫療機構住院的,各段支付比例減少5個百分點。在市內三級定點醫療機構住院的,各段支付比例減少10個百分點。在市外三級定點醫療機構住院的,各段支付比例減少15個百分點。

  市社保局副局長李寶珊表示,分段調整更加有效地簡化了結算方式。

  調整3

  簽訂“家庭醫生”協議后 社區門診支付比例提高

  簽訂家庭醫生服務協議參保人的社區門診支付比例也將有所調整。昨日的發布會透露,按規定簽訂家庭醫生服務協議并有效履約的參保人,在定點社區衛生服務機構就醫(包括首診、轉診至中心、搶救、急診)發生符合規定的基本醫療費用,基本醫療保險基金支付比例從70%提高至75%。

  轉診到鎮(街)定點醫院門診部(定點專科門診部)、市內三級定點醫院門診部以及其他醫療機構,或直接到選定的定點社區衛生服務機構(或本鎮定點社區衛生服務中心)以外的市內醫療機構門診搶救,支付比例維持不變。

  目前衛計等有關部門正在制訂家庭醫生服務簽約的具體方案,市社會保險行政部門根據東莞市深化醫藥體制改革工作進展情況,制定家庭醫生服務協議履約社保支付規則。

  調整4

  提高社區門診診療項目支付比例

  參保人社區門診就醫發生屬于本市社會保險診療項目、醫療服務設施范圍的項目,基本醫療保險基金支付標準從120元/項提高至150元/項。

  也就是說,單價在150元以下(含150元)的項目,按實際價格計算其基本醫療費用;單價超過150元的,按150元計算其基本醫療費用。

  舉例:

  參保人王五因跌倒受傷(排除工傷、有第三方責任等情況)在選定的社區衛生服務機構就醫,要接受“中清創縫合”,“中清創縫合”收費標準是150元/次。

  7月1日前,“中清創縫合”其中的120元納入報銷范圍,可報銷金額=120元×70%=84元。

  而從7月1日起,“中清創縫合”的150元納入報銷范圍,可報銷金額=150元×70%=105元,比待遇標準調整前增加21元;如果王五已簽訂家庭醫生服務協議并有效履約,則可報銷金額=150元×75%=112.5元,比待遇標準調整前增加28.5元。

標簽:  支付限額

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