2019年廣東城鄉醫療保險報銷比例,2019廣東省異地醫保報銷最新政策

時間:2018/12/14 16:22:46 來源:保險資訊網

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很多廣東人對新農合報銷都不是很了解,不僅是因為國家在宣傳力度上有所欠缺,還在于廣大群眾的保險意識不強,不知道在哪里辦理廣東新農合保險減少自己的損失。那么,作為我國的人口大省,廣東的新農合報銷的范圍及比例是怎樣的呢?廣東省的新農合報銷流程怎么辦理呢,本專題是對廣東新農合報銷的相關介紹,希望對大家有所幫助。根據最新消息,廣東省政府官網轉發《廣東省衛生事業發展“十二五”規劃》(下稱《規劃》),提出2015年前在全省范圍內推廣“平價醫院”、“平價診室”、“平價藥包”的醫療服務,為基層百姓看病“減負”。《規劃》還提出,廣東新農合住院費用報銷比例達75%以上,封頂線15萬元,兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病醫藥費用報銷不低于九成。公立醫院開設“平價診室”。《規劃》提出,到2015年,縣、市兩級通過將現有部分公立醫院改成“平價醫院”或鼓勵新建民營“平價醫院”,使縣域范圍內至少有一家“平價醫院”;在三甲、二乙等有一定規模的醫院,至少拿出十分之一的資源開設“平價診室”;在社區衛生中心、鎮衛生院提供用于治療不同類別小病的“平價藥包”。
筆者9月3日從廣州市醫保局獲悉,2019年度廣州城鄉居民醫保參保繳費工作9月1日啟動,征繳期將持續至今年12月20日,個人繳費標準為288元/人,政府補貼標準為667元/人。據悉,2019年度廣州將再提高城鄉居民醫保待遇,最高報銷額度可達68萬多元。

  廣州市城鄉居民醫保從2018年起通過降低住院起付標準、提高住院報銷比例的方式,不斷提高參保人待遇水平。筆者從市醫保局了解到,2019年度城鄉居民醫保待遇水平將再度提高:未成年人及在校學生在三級醫療機構的住院報銷比例從70%提高至80%,其他城鄉居民在三級醫療機構住院的報銷比例從60%提高至70%。此外,城鄉居民醫保參保人在享受基本醫療保險的基礎上,無需另行繳費可享受大病保險待遇,2019年度最高報銷額度可達68萬多元。

  針對市民關注的新生兒參保問題,市醫保局表示新生兒在出生次月起6個月內(按自然月計算)參保繳費的,可追溯自出生之日起的醫保待遇,也就是說從出生開始的醫療費可以按規定報銷。

  廣州市醫保局表示,未及時停保的幼升小一年級新生(從化區除外)2019年度仍然按照之前的繳費方式和渠道進行繳費,無需再次向學校繳費。但是在繳費后應向學校申請辦理單位變更手續,以便在下一個年度由學校統一代收代繳。未參加2018年度廣州市城鄉居民醫保的新入學學生,入學時在規定的繳費期內足額繳納2019年度城鄉居民醫保費的,自2018年9月1日開始享受城鄉居民醫保待遇。
我國基本醫療保險制度覆蓋人數已經超過了13億。作為一項國家福利,基本醫保降低了參保人的醫療費用負擔.4月26日,市社保局表示,東莞此次調整大病險經辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性,是對國家新政策精神的執行,也是為了繼續維護參保人大病保障權益。
  日前,東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱“意見稿”),在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現行政策相比沒有變化。最大的不同是,意見稿提出,大病醫保可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務。
  大病醫保無需另外繳費
  東莞市大病醫保從2013年10月起實施,覆蓋了全市所有基本醫療保險參保人。市社保局介紹,目前全市大病保險參保人數超過605萬人。至2017年12月,大病醫保共支付待遇4.5億元,享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元,享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。
  按照東莞現行的政策,大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年余基金中劃轉,用人單位和參保人不需另行繳費,參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的,可按規定同步享受大病保險待遇。
  市社保局表示,東莞市大病保險通過近兩年多的試行,充分發揮了對基本醫療保險制度的補充作用,減輕了因重大疾病所帶來的經濟負擔,有力緩解了因病致貧、因病返貧問題,取得了很好的社會效益。
  按照現行規定,每年度大病保險資金余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。
  此前,媒體報道稱,東莞市醫療保險基金每年大約余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱,2017年東莞社會基本醫療保險基金收入49.65億元,支出43.37億元,當年收支余6.28億元。至2017年底累計余49.46億元。記者發現,參照上述大病待遇支出,大病保險資金并不存在虧損的問題。
  合同期限原則上為3年
  市社保局相關負責人介紹,2017年8月2日,《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求,在全國范圍內全面實施大病保險,發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質量,明確“原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務,在正常招投標不能確定承辦機構的情況下,由地方政府明確承辦機構的產生辦法”。
  市社保局表示,東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日,東莞市正在按照《意見》的要求,修訂該市大病保險辦法,考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業保險機構。東莞調整大病險經辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性,是對國家政策精神的執行,也是為了繼續維護參保人大病保障權益。
  按照意見稿,購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%,當期核算,所需資金從當期大病保險資金中提取。商業保險機構應依照合同協議提供服務,合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的,應當承擔違約責任;情節嚴重的,可終止協議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。
  意見稿還提出建立服務質量評估機制,對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。
  引入商業險有一定風險
  意見稿稱,大病保險可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務,招標采購按政府采購相關規定實施。
  《意見》對于規范大病保險承辦服務有更詳細的規定,要求建立大病保險收支余和政策性虧損的動態調整機制,遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的余,需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時,由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤,具體分攤比例應在保險合同中載明。
  為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務,《意見》規定,對商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅,免征保險業務監管費;2017年至2018年,試行免征保險保障金。
  對于社保部門主動引入商業保險參與大病醫保,東莞市內有保險機構負責人持樂觀態度,認為商業保險參與大病醫保,與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規模比較大,但沒有任何一家保險機構愿意退出,大家看重交強險帶來的商業車險利潤。同樣道理,商業機構承辦大病醫保,看中的是對人身保險市場的拓展。
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  東莞的大病保險實施分段支付,超過3.5萬元的起付標準,不足或等于10萬元的合規醫療費用,支付60%;超過10萬元,支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院和特定門診醫療費用,不超過本人參保期內最高支付限額。
  根據參保人參保期限的不同,東莞的大病醫保最高支付限額從10萬到30萬元不等:
  參保時間滿2個月不足6個月,最高支付限額10萬元;
  滿6個月不足1年的,最高支付限額15萬元;
  滿1年不足2年的,最高支付限額20萬元;
  滿2年不足3年的,最高支付限額25萬元;
  滿3年以上的,以后每年度最高支付限額30萬元。
  社保基數怎么算
  2017年7月起,根據東莞市統計局公布的2017年度職工月平均工資數據,東莞開始執行新的醫保繳費,城鄉居民醫療保險個人每年需要繳納628.04元。近日,不少市民通過微博、中國東莞政務網站“吐嘈”,對比廣州城鄉居民醫療保險個人繳費182元,認為東莞的城鄉居民醫療保險個人繳費過高。
  6月29日,市社保局回應本報,東莞市率先實行了適合本市實際的城鄉一體化的醫保制度,有異于廣深地區的醫保體系,在待遇等政策實施中確實有各自的特點和優勢。
  市民表示保費太高成負擔
  2017年7月起,東莞社會基本醫療保險繳費基數從3005元提高到3489元,城鄉居民醫療保險個人每年需要繳納628.04元。
  6月28日,有市民稱,自己一家三口人每年的繳費高達1874.12元。這名市民算了一筆賬:自己和家人平時就是患一些普通的感冒,即使自費也用不了那么多錢,只是生大病了才劃算。
  “本想買份保障,果是買負擔。”這名市民認為,繳費基數應該按社會最低工資計算才合理,平均工資拉高了繳費基數。另外,孩子沒有收入,也以社平工資作為繳納基數,這也很不合理。
  微博網友@好人不再望星空也表達了類似觀點。他查詢了最新的廣州的城鄉居民醫療繳費,發現廣州自費僅182元,深圳自費標準也比東莞低。
  據記者了解,東莞從2012年起開始試點非本市戶籍職工在莞就讀子女在莞參加醫療保險,繳費標準參照本市城鄉居民繳費標準執行,為上年度全市職工月平均工資的3%,其中個人1.5%,財政補貼1.5%。而幾年下來,選擇在莞參保的新莞人子女數量并不多。
  東莞財政補貼高于其他地市
  市社保局相關負責人表示,東莞市實行城鄉一體化醫療保險制度,實行費率制,職工與城鄉居民同等繳費、同等享受待遇,全市城鄉居民參加社會基本醫療保險約118萬人。東莞基本醫療保險費按“多方籌資,財政補貼”的原則,以上年度全市職工月平均工資為基數,按3%的費率建立全市基本醫療保險基金;按城鄉居民身份參保的繳費費率,個人1.5%,市鎮(街)財政補貼1.5%。
  目前,國家和省沒有實行統一的基本醫療保險制度,各統籌地區根據本地區實際情況,制定適合本地區的不同的醫療保險政策。中央財政對東莞市以城鄉居民身份參保的人員的繳費給予補貼,并規定了各級財政補助標準。2017年上級規定對以城鄉居民身份參加基本醫療保險的人員的各級財政補助標準為420元/人/年。目前東莞市兩級財政補貼符合上級標準。
  此外,根據省有關數據統計,2017年廣州市城鄉居民財政補助366元/人/年,深圳財政補助360元/人/年,珠海財政補助340元/人/年,惠州財政補助391元/人/年,東莞財政補助451元/人/年。
  該負責人表示,各地存在發展差異,是根據本地區的發展實際制定并執行適合本地區的醫療保險政策。東莞市率先實行了適合本市實際的城鄉一體化的醫保制度,有異于廣深地區的醫保體系。廣州公布的182元/年的繳費標準,是城鄉居民的繳費標準,廣州職工的繳費標準比東莞更高。
  繳費年限雖長但繳費額度低 http://www.wkhwqp.live
  記者還了解到,東莞醫保最低繳費年限也超過周邊城市。根據東莞相關文件精神,職工退休時男性職員醫保最低繳費年限累計不少于30年,女性職員醫保最低繳費年限累計不少于25年,在東莞累計繳費年限不得低于10年。
  參保人李先生對比稱,佛山需要繳費累計滿25年,江門滿20年,廣州需要滿15年。他認為,繳費年限太長和東莞社保的發展水平不符。
  市社保局回應稱,東莞的繳費年限雖長,但繳費額度低于廣州,而且目前東莞執行的基本醫療保險繳費年限的規定,是一種現收現付且低費率的運行模式,沒有預收職工退休后享受醫療保險待遇所需基金。
  社保部門透露,按目前東莞市醫療消費情況,退休職工人均醫療費用支出是在職人員的30倍左右,將來需要積累足夠的資金才能保證退休職工醫療待遇。要達到這一目標,有兩種途徑:一是大幅度提高目前繳費標準,這樣可以考慮縮短繳費年限;二是維持目前繳費標準,但繳費年限相應要長。
  第一種辦法是短期內集中負擔,其果可能導致許多用人單位和個人因無力承擔過高繳費而無法參保,第二種延長繳費時間,均衡負擔,減輕當前壓力,讓更多人能夠參保,享受基本醫療保障。
層看病報銷比例不低于90%,外來工子女也可在粵參保

  與過億廣東職工和城鄉居民息息相關的《廣東省醫療保險城鄉一體化改革指導意見(征求意見稿)》(以下簡稱《指導意見》),前日起在廣東省人社廳官網公開征求意見。

  《指導意見》透露,廣東將整合職工基本醫療保險(簡稱“職工醫保”)和城鄉居民基本醫療保險(簡稱“城鄉居民醫保”),到“十三五”期末(2020年),全省全面建立城鄉一體化醫保制度,實現五個“統一”(統一覆蓋范圍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦服務)。

  ■新快報記者 占文平

  今年起啟動試點 2020年前全面并軌

  目前廣東各地的醫保制度,根據群體主要分為職工醫保、城鄉居民醫保(由早期的城鎮居民醫保和新農合合并而來),二者的繳費標準和待遇都不盡相同。根據省人社廳公布的2015年度社保信息,截至2015年末,全省基本醫療保險10136.02萬人,其中城鎮職工基本醫療保險3711.85萬人、城鄉居民基本醫療保險6424.17萬人。

  根據《指導意見》透露的時間表:2016年,有條件的市啟動試點,建立城鄉一體化醫保制度。2017年,在總結完善試點經驗的基礎上,進一步在有條件的市擴大試點。到“十三五”末,全省全面建立城鄉一體化醫保制度,統一覆蓋范圍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦服務。基本醫療保險參保率穩定在98%以上。職工和城鄉居民基本險政策范圍內支付比例統一為不低于80%。

  并軌后的城鄉一體化醫保制度,原則上由基本險和補充險構成。基本險是主體制度,確保參保人享受基本醫療保險和大病保險保障。補充險是輔助制度,可在基本險的基礎上為參保人提供補充待遇,“確保原職工醫保待遇不降低”。

  《指導意見》表示,與用人單位建立勞動關系的職工和各統籌地區戶籍城鄉居民(包括在當地接受全日制教育的異地戶籍大中專學生)等應參加基本險。靈活就業人員可以職工身份參加就業地的基本險。失業人員在領取失業保險金期間,參加其失業前失業保險關系所在地的基本險,費用從失業保險基金中支付。補充險的參保范圍由各統籌地區根據實際自行確定。

  單位與個人按75%∶25%分擔繳費

  對于市民關注的籌資標準問題,《指導意見》表示,基本險、補充險的具體繳費比例由各市根據實際確定,逐步統一職工和城鄉居民的基本險繳費標準。原則上用人單位或財政與個人的分擔比例約為75%∶25%。貫徹落實供給側結構性改革要求,將用人單位繳費比例下調到5.5%左右。有條件的市可探索與城鄉居民可支配收入相掛鉤的籌資機制。

  對比現行籌資標準,用人單位負擔的繳費比例有所下降,而職工個人的繳費比例略有上升。以廣州地區為例,現行職工醫保個人繳費標準為2%,用人單位繳費標準為8%(目前廣州地區用人單位醫保繳費費率階段性下調至7%)。城鄉居民醫保方面,廣州城鄉居民醫保財政和個人的分擔比例為1.32%∶0.55%(相當于2.4∶1)。

  根據《指導意見》,職工參加基本險由用人單位和個人共同繳費,用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數,職工以本人工資作為繳費基數。城鄉居民參加基本險實行個人繳費和政府補助相結合。以職工身份參保的靈活就業人員以及異地務工人員學齡前子女,由本人繳費。

  其中,特困供養人員、低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、貧困殘疾人、嚴重精神障礙患者、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及低收入重病患者等困難居民(簡稱“困難居民”)參加基本險,由財政全額補助;在本省就讀的異地務工人員子女參加基本險,享受同等財政補助政策。

  基層看病報銷比例不低于90%

  并軌后醫保待遇如何呢?《指導意見》表示,城鄉一體化醫保制度包括基本待遇和大病保險待遇。基本待遇用于支付參保人住院、門診特定病種、普通門診醫療費用。大病保險待遇按國家和省相關政策執行。逐步提高城鄉居民政策范圍內支付比例,到“十三五”期末職工和城鄉居民政策范圍內支付比例統一為不低于80%。年度最高支付限額為統籌地區上年度在崗職工年平均工資的8倍。

  據了解,根據目前廣州市的政策,職工醫保住院費用政策范圍內支付比例為80%,而城鄉居民醫保的政策范圍內支付比例為75%左右。這意味著,改革后,城鄉居民的報銷水平將提高。此外,目前廣州職工醫保統籌基金對住院、指定單病種、門特、門慢及普通門診發生的符合規定范圍內的醫療費用,累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。這意味著,改革后職工的最高支付限額或將從6倍提高到8倍。

  《指導意見》還表示,將積極探索待遇水平與連續參保時間掛鉤的激勵機制,對連續參保繳費達一定年限的參保人,可適當提高其政策范圍內支付比例或年度最高支付限額。

  此外,為鼓勵基層首診,《指導意見》表示,在不同級別醫療衛生機構實行不同的起付標準和支付比例,原則上住院和門診特定病種政策范圍內支付比例差距在10個百分點左右,在基層醫療衛生機構的支付比例不低于90%。對按規定轉診的住院參保人可以連續計算起付線。除經批準異地居住和駐外工作(學習)人員以及急診、搶救外,對未經轉診到統籌區外治療的參保人,基本險(含大病保險)政策范圍內支付比例降低一半以上。

  ■政策亮點

  外來工學齡前子女也可在粵參保

  值得注意的是,《指導意見》還對異地務工人員子女的參保政策進行了完善。規定:參加廣東省社會保險的異地務工人員,其在廣東省就讀的子女可參加學校所在統籌地區的基本險,其共同生活的學齡前子女可參加父母社會保險關系所在統籌地區的基本險。

  據了解,根據廣州現行醫保政策,擁有本市學籍的外來工子女可參加廣州市城鄉居民醫保。而此前,外來工子女的學齡前子女因不具備廣州市戶籍,無法在廣州市參加醫保。不過依據《指導意見》還有一個潛在前提——父母需參保,也即,外來工子女在粵參保須滿足兩大前提:與父母共同在粵生活、父母已在粵參加社會保險。

  《指導意見》還表示,在本省就讀的異地務工人員子女參加基本險,享受同等財政補助政策。

  跨省異地安置退休人員住院醫療費用有望直接結算

  在統一經辦服務方面,《指導意見》表示,將統一管理辦法、經辦規程和服務流程,同時,推進分散式、下沉式服務網絡,將經辦服務功能向街道、社區和鄉鎮、村延伸,實現參保繳費、政策咨詢、零星報銷等“一站式”便捷服務。

  此外,建設集管理、決策、應用三大功能的醫療保險大數據信息平臺。推行醫保智能監控,實現事前提示、事中監督、事后追責。全面實現省內異地就醫直接結算、費用統一清算,推進跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。加快推進社會保障卡“一卡通”,實現參保人持卡參保繳費、就醫購藥、自助查詢等。

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